Ik dien een sponsorverzoek in als een individueel beroepsbeoefenaar Is uw aanvraag een aanvraag voor sponsoring van een proefschrift? Ja Nee, dan voldoet uw aanvraag niet aan eisen in relatie tot sponsoring en kunt u niet verder met uw aanvraag Naam aanvrager * Verplicht. Adres * Verplicht. Postcode * Verplicht. Plaats * Verplicht. E-mail * Verplicht. Herhaal e-mail * Verplicht. Beschrijving* Verplicht. Wat is het IBAN/bankrekeningnummer waar een eventueel sponsorbedrag op gestort mag worden en ten name van wie? IBAN nummer * Verplicht. Ten name van * Verplicht. Heeft u een BIG nummer? Ja Nee Indien ja, wat is het BIG nummer Houdt het project verband met (in)directe verbetering van de patiëntenzorg? Ja Nee Houdt het project verband met (in)directe bevordering van de medische wetenschap? Ja Nee Hierbij verklaart u dat er voor het project 'geen (volledige) reguliere financiering' aanwezig is. Ja Nee Klik op de verstuur button voor het versturen van uw sponsor verzoek. Let op: zonder de hieronder opgesomde informatie kan uw verzoek niet in behandeling worden genomen. U kunt de benodigde informatie als bijlage uploaden. - Een korte inhoudelijke beschrijving van het onderwerp van het proefschrift, datum verdediging en drukkosten van het proefschrift. Upload bijlage1 * Choose a file Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.Toegestane bestanden: pdf. Upload bijlage2 Choose a file Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.Toegestane bestanden: pdf. Captcha Get new captcha! Welke code staat er in de afbeelding? Verplicht. Voer de tekens in die in de afbeelding worden getoond. Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht You must have JavaScript enabled to use this form.
