Ik dien een sponsorverzoek in namens een patiëntenorganisatie Naam aanvrager * Verplicht. Adres * Verplicht. Postcode * Verplicht. Plaats * Verplicht. E-mail * Verplicht. Herhaal e-mail * Verplicht. Geef een korte omschrijving van de werkzaamheden van de patiëntenorganisatie Verplicht. Wat zijn de namen en functies van de vertegenwoordigingsbevoegden* van het samenwerkingsverband? (graag twee namen) *Vertegenwoordigingsbevoegd houdt in dat de personen die de overeenkomst ondertekenen in het handelsregister moeten zijn ingeschreven als vertegenwoordigingsbevoegde personen van de onderneming. Naam 1 * Verplicht. Functie 1 * Verplicht. E-mail 1e persoon * Verplicht. Naam 2 * Verplicht. Functie 2 * Verplicht. E-mail 2e persoon * Verplicht. Wat is het IBAN/bankrekeningnummer waar een eventueel sponsorbedrag op gestort mag worden en ten name van wie? IBAN nummer * Verplicht. Ten name van * Verplicht. Wat is het KvK nummer * Verplicht. Houdt het project verband met (in)directe bevordering van de patiëntenzorg? Ja Nee Houdt het project verband met (in)directe bevordering van de medische wetenschap? Ja Nee Hierbij verklaart u dat er voor het project 'geen (volledige) reguliere financiering' aanwezig is. Ja Nee Klik op de verstuur button voor het versturen van uw sponsor verzoek. Let op: zonder de hieronder opgesomde informatie kan uw verzoek niet in behandeling worden genomen. U kunt de benodigde informatie als bijlage uploaden. - Een beschrijving van het sponsorproject en/of het programma van de bijeenkomst waaronder een inhoudelijke beschrijving, de doelstelling, de looptijd en startdatum. - Een begroting met een specificatie van zowel inkomsten als uitgaven van het project en/of de bijeenkomst. Upload bijlage1 * Choose a file Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.Toegestane bestanden: pdf. Upload bijlage2 Choose a file Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.Toegestane bestanden: pdf. Upload bijlage3 Choose a file Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.Toegestane bestanden: pdf. Upload bijlage4 Choose a file Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.Toegestane bestanden: pdf. Captcha Get new captcha! Welke code staat er in de afbeelding? Verplicht. Voer de tekens in die in de afbeelding worden getoond. Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht You must have JavaScript enabled to use this form.
