Ik dien een sponsorverzoek in namens een patiëntenorganisatie

Wat zijn de namen en functies van de vertegenwoordigingsbevoegden* van het samenwerkingsverband? (graag twee namen)

*Vertegenwoordigingsbevoegd houdt in dat de personen die de overeenkomst ondertekenen in het handelsregister moeten zijn ingeschreven als vertegenwoordigingsbevoegde personen van de onderneming.

Wat is het IBAN/bankrekeningnummer waar een eventueel sponsorbedrag op gestort mag worden en ten name van wie?

Houdt het project verband met (in)directe bevordering van de patiëntenzorg?

Houdt het project verband met (in)directe bevordering van de medische wetenschap?

Hierbij verklaart u dat er voor het project 'geen (volledige) reguliere financiering' aanwezig is.

Klik op de verstuur button voor het versturen van uw sponsor verzoek.

Let op: zonder de hieronder opgesomde informatie kan uw verzoek niet in behandeling worden genomen. U kunt de benodigde informatie als bijlage uploaden.

- Een beschrijving van het sponsorproject en/of het programma van de bijeenkomst waaronder een inhoudelijke beschrijving, de doelstelling, de looptijd en startdatum.

- Een begroting met een specificatie van zowel inkomsten als uitgaven van het project en/of de bijeenkomst.

Upload bijlage1 *

Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.
Toegestane bestanden: pdf.

Upload bijlage2

Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.
Toegestane bestanden: pdf.

Upload bijlage3

Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.
Toegestane bestanden: pdf.

Upload bijlage4

Bestand moet kleiner zijn dan 50 MB.
Toegestane bestanden: pdf.

Captcha


Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht