Nevenwerking U kan via onderstaand formulier een nevenwerking via e-mail melden Naam Vereist. Achternaam Vereist. Land Vereist. België Luxemburg Email: Vereist. Nevenwerking (+ beschrijving) Vereist. Heeft deze nevenwerking een hospitalisatie tot gevolg gehad? Vereist. ja neen Was deze nevenwerking levensbedreigend? Vereist. ja neen Is de patiënt overleden ten gevolge van deze nevenwerking? * Vereist. ja neen Deze nevenwerking is tijdens het gebruik van het volgende Boehringer Ingelheim produkt opgetreden (naam produkt invullen): Vereist. Denkt u dat de nevenwerking het gevolg is van het bovermelde Boehringer Ingelheim produkt? ja neen ik weet het niet Mogen wij contact opnemen met uw arts of apotheker om meer informatie te bekomen over de nevenwerking? * Vereist. ja, dokter ja, apotheker neen Indien ja, gelieve de gegevens van uw arts of apotheker in te vullen (naam en telefoon): Captcha Get new captcha! Welke code staat er in de afbeelding? Vereist. Voer de tekens in die in de afbeelding worden getoond. You must have JavaScript enabled to use this form.
