Vous pouvez signaler un événement indésirable par e-mail en utilisant le formulaire ci-dessous. Nom * Prénom * Sélectionnez votre pays * Belgique Luxembourg Adresse électronique * Événement indésirable (+ description) * Cet événement indésirable a-t-il entraîné une hospitalisation ? * Oui Non Cet événement indésirable était-il potentiellement mortel ? * Oui Non Le patient est-il décédé en raison de cet événement indésirable ? * Oui Non Cet événement indésirable est-il survenu lors de l'utilisation du produit Boehringer Ingelheim suivant (remplir le nom du produit) : Pensez-vous que cet événement indésirable soit le résultat du produit Boehringer Ingelheim mentionné ci-dessus ? * Oui Non Je ne sais pas. Pouvons-nous contacter votre médecin ou votre pharmacien pour obtenir plus d'informations sur cet événement indésirable ? * Oui, médecin Oui, pharmacien Non Si oui, veuillez remplir les coordonnées de votre médecin ou pharmacien (nom et téléphone) : * Vos données personnelles seront traitées conformément à notre Politique de confidentialité. Captcha Quel est le code contenu dans l'image ? Obligatoire. Saisissez les caractères indiqués dans l'image. You must have JavaScript enabled to use this form.
