治験に関するお問い合わせ お問い合わせフォーム お問い合わせをする方をお選びください (Select a category for your query) 必須項目 必要項目 お問い合わせをする方をお選びください（Select a category for your query） お問い合わせをする方をお選びください（Select a category for your query） 医療関係者の方（Health Care professionals） 患者様/ご家族の方（Patients/Family） お問合せ内容（Category） 必須項目 治験に関するお問い合わせ（Inquiries about Clinical Trials） 下記の欄に必要事項を記入の上、「送信」ボタンにてお送りください。 医療関係者の方からのお問い合わせにつきましては、お問い合わせの内容によりお電話にて回答をさせていただく場合がございます。 メールアドレス及び電話番号はお間違えの無いようご確認のうえ、必ずご記入いただきますようお願い申し上げます。 Please fill out the form below and click the button at the bottom. 下記の欄に必要事項を記入の上、「送信」ボタンにてお送りください。 医療関係者の方からのお問い合わせにつきましては、お問い合わせの内容によりお電話にて回答をさせていただく場合がございます。 メールアドレスはお間違えの無いようご確認のうえ、必ずご記入いただきますようお願い申し上げます。 Please fill out the form below and click the button at the bottom. 氏名（Name） 必要項目 フリガナ 勤務先・学校名（Company/School） 必要項目 所属・学部（Dept./Sec./etc） 必要項目 電話番号（Telephone） 必要項目 イニシャル（Initials） 必要項目 お住まいの都道府県（Prefecture you live) 必要項目 メールアドレス（E-mail） 必要項目 職業（Occupation） 必要項目 医師（Physician） 薬剤師（pharmacist） その他医療関係者（Other health care professionals） その他（Other） その他をお選びになった方のご職業 （Please fill in the occupation if others is chosen） コメント（Comment） 必須項目 必要項目 お問い合わせに関する注意事項ならびに個人情報の取り扱いについて 必要項目 ※お問い合せには以下の注意事項ならびに個人情報の取り扱いについてお読みいただいた上での同意が必要になります。 このフォーマットによる情報のご提供は、貴殿又は貴社（以下「情報提供者」）の自由意志によるものであり、当社が当該情報を受領し閲覧することによって、当社側に機密保持義務、契約関係、その他のいかなる義務も生じることはありません（個人情報は除きます）。したがって、当社は、情報のご提供に対していかなる形の報酬の支払義務も負うものではありません。 ご提供いただく情報（個人情報は除きます）については、機密の取扱をいたしかねます。したがいまして、当社は、そのような情報の開示・漏洩について一切責任を負いません。また、特許出願前の情報を開示された場合、その情報は公知のものとして扱われ、かつ、将来の特許取得が困難になる可能性があることをご承知おきください。 情報提供者からご提供いただいた情報を当社が使用することについて、情報提供者はなんら異議を唱えません。 情報提供者は、その情報を提供・開示する権利を有していること、及び情報提供者による当社への情報のご提供が第三者の知的所有権、契約上の権利その他の権利を侵害するものではないことを確約いたします。 このフォーマットにより情報提供者からご提供いただく個人情報は、当社におけるこのフォーマット内容の検討及び連絡にのみ利用させていただきます。当社の個人情報保護に関する取組みにつきましては、プライバシーポリシーをクリックしてご覧下さい。 情報提供者は、上記ご利用上の注意を確認の上、その内容に同意するものとします。 上記の内容に同意いただける場合は下記のチェックボックスにチェックを入れ、 「送信する」ボタンを押してください。 必須項目 同意する 文字認証 半角英数で画像の文字を入力してください。 必須項目
